Por Erick Cupertino e Vanessa Strauss
O objetivo deste artigo é destacar brevemente como é realizada a execução do ensino de manejo de comportamentos difíceis sob a perspectiva da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com o uso do procedimento BST ou THC (Treino de Habilidades Comportamentais) no contexto domiciliar via remoto para pais de crianças com autismo.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno caracterizado por déficits persistentes na comunicação social, déficits na interação social em vários contextos e comportamentos restritos e repetitivos (DSM-V, 2014).
Indivíduos com autismo correm grandes riscos de desenvolver comportamentos desafiadores, podendo ser manifestados de diferentes formas (por exemplo: morder a própria mão, bater em alguém, quebrar objetos, estereotipias, choros, gritos) e outros comportamentos que não sejam socialmente aceitáveis, concorrendo com aquisições de repertórios adequados para suas vidas, competindo assim com a aprendizagem. E esses comportamentos-problema podem ter diferentes funções como fuga ou esquiva de demandas colocadas pelos pais em casa, comportamentos mantidos por atenção (quando o indivíduo só fica adequado recebendo muita atenção), comportamentos autoestimulatórios (quando aparecem com função de estimulação para a criança) e comportamentos inadequados mantidos por elementos tangíveis (quando o pedido da pessoa por um item é negado ou é retirado) (Hong, Dixon, Stevens, Burns & Listead, 2018).
Estudos epidemiológicos estimam que uma em cada 160 crianças no mundo tem Transtorno do Espectro Autista (OPAS, 2017). Esse número significativo de TEA na população, o atraso no diagnóstico e a carência de tratamento produtivo ao longo da vida, retratam uma imensa necessidade de serviços aptos a auxiliar o desenvolvimento do sujeito diagnosticado em todos os âmbitos: saúde, social e educação. (Ferguson, Craig & Dounavi, 2019).
Muitas famílias não conseguem suprir todas as necessidades de tratamentos para os seus filhos, pois o custo de arcar com uma rede completa de intervenção ultrapassa o orçamento familiar (Knapp, Romeo & Beecham, 2009).
Os programas educacionais e de serviços humanos para crianças e jovens com autismo devem basear-se em evidências científicas de sua eficácia (Steinbrenner et al., 2020). A Análise do Comportamento Aplicada (ABA), tem um acervo de pesquisas produzidas, é uma ciência comprovada com resultados significativos no tratamento para o TEA, pautada em práticas baseadas em evidências científicas (Sela & Ribeiro, 2018). As intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada contemplam muitos procedimentos e estratégias de intervenções para treinamento de pais e, destacamos no presente texto o BST, denominado de Behavior Skill Training (em português: THC – Treino de Habilidades Comportamentais) que pode também ser utilizado como uma ferramenta para ensinar manejo de comportamentos via remoto para pais de crianças com autismo.
O procedimento de ensino BST é uma estratégia com evidências científicas para ensinar e aumentar o repertório comportamental adequado de um indivíduo, desenvolvendo novas habilidades (Miltenberger et al., 2004). Comumente é realizado por 4 etapas (instrução, modelação, treino e feedback), que serão discorridas posteriormente (Johnson et al., 2005). Existem estudos que utilizam essas etapas para ensinar pais de crianças com TEA e que implementam uma variedade de intervenções, incluindo ensino da avaliação funcional para identificar as funções do comportamento-problema e o procedimento de modelagem (Boutain, Sheldon & Sherman, 2020). A adaptação do THC aplicado via remoto pode ser uma ótima mediação para estruturar e acompanhar pais nos ambientes domiciliares em situações difíceis com seus filhos diagnosticados com TEA e orientá-los como manejar comportamentos inadequados (Araripe, Brito, de Sá, Ruguê, Machado, Bauer, Neto, Cruz & Lacerda, 2019). Existe um número considerável de estudos que tem utilizado o THC via videoconferência para ensinarem pais a realizarem intervenções comportamentais sob orientações de um analista do comportamento experiente (Boutain, Sheldon & Sherman, 2020). Leva-se em consideração também que a prestação de serviços à distância por telesaúde reduz custos e aumenta o acesso das famílias que vivem em áreas mais remotas (Wade, Karnon, Elshaug & Hiller, 2010).
O objetivo deste artigo é destacar brevemente como é realizada a execução do ensino de manejo de comportamentos difíceis sob a perspectiva da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com o uso do procedimento BST ou THC (Treino de Habilidades Comportamentais) no contexto domiciliar via remoto para pais de crianças com autismo.
Os cuidadores que exercem um papel de terapeutas podem ser orientados pelo analista do comportamento responsável pelo atendimento que realiza os ensinos de manejo de comportamentos via remoto e podem usufruir da tecnologia para realizar o trabalho à distância. (Araripe, Brito, de Sá, Ruguê, Machado, Bauer, Neto, Cruz & Lacerda, 2019).
As orientações sobre manejo de comportamentos via remoto podem ser realizadas ao vivo por vídeo-chamada ou através de vídeos gravados e enviados tanto pelos pais quanto pelo profissional. Essa essência de compartilhamento de técnicas entre pais e terapeuta está presente desde a ascensão da Análise do comportamento. Graziano (1969) e Berkowitz & Graziano (1972) citaram que a troca de informações técnicas comportamentais deve ser compreendida como procedimento para ensinar os pais, já que eles têm o maior controle de seus filhos no ambiente domiciliar.
De acordo com Fazal (2015), em seu periódico da internet, as etapas do THC (Treino de Habilidades Comportamentais) ensinam aos pais o que devem fazer em momentos inadequados de seus filhos. Ensinam como manejar comportamentos difíceis dentro de uma programação realizada na prática para capacitação das famílias responsáveis pelo indivíduo necessitado de intervenção, ou seja, o THC fornece treinamento para os pais, estruturado dentro da individualidade de cada ambiente domiciliar e de criança com autismo.
As 4 etapas do THC são: Instruções, Modelação, Treino e Feedback.
-
Instruções: descrevem o comportamento apropriado para o pai. Para serem mais eficazes, as instruções devem ser específicas, precisam descrever exatamente os comportamentos esperados pela criança. No caso do artigo presente, são instruções por vídeo-chamada ou envio de gravações do terapeuta responsável para os pais de crianças com autismo que devem executar corretamente o informativo em multimídia para manejar comportamentos difíceis;
-
Modelação: o comportamento correto é demonstrado para o responsável. O pai que está sendo ensinado observa o modelo de comportamento e depois imita, ou seja, o terapeuta envia para o responsável um vídeo ou demonstra ao vivo como se fosse uma simulação de como manejar comportamentos inadequados do filho dos pais que estão sendo treinados.
-
Treino: é a oportunidade de a família praticar o comportamento depois de receber instruções e assistir o modelo demonstrando o comportamento-alvo. Logo, é o momento do pai ou o responsável realizar a simulação enviada pelo terapeuta. A família deve enviar gravações ou encenar ao vivo por videoconferência para o analista do comportamento, combinadas previamente com modelos voluntários. Essa etapa é muito relevante para a execução do treino via remoto, pois é o que antecede a etapa seguinte: o feedback.
-
Feedback: depois do treinamento do comportamento do aluno (pai), o treinador (terapeuta) deve fornecer feedback imediatamente. O feedback envolve elogios ou outros reforços para um desempenho correto. Quando necessário, também pode envolver instruções adicionais sobre como melhorar o desempenho se houver erros no ensaio. O pai envia vídeo gravado ou demonstra em teleconferência sua simulação de manejo do comportamento improdutivo do filho, o analista do comportamento observa o conteúdo enviado ou online e realiza via remoto o feedback da encenação treinada (Miltenberger, 2018).
Hacker, Lee et al. (2013) conduziram um treinamento de comunicação funcional via remoto para reduzir comportamentos difíceis de crianças com autismo. O treinamento foi fornecido via teleconferência para pais de 17 crianças pequenas diagnosticados com o transtorno do espectro autista.
Destaca-se em uma das 17 intervenções o procedimento de THC realizado com um cliente no qual o comportamento inadequado do seu filho (com topografias de jogar brinquedos e subir em móveis, por exemplo) tinha função mantida por atenção e foi manejado com o ensino à distância para os pais, utilizando comunicação funcional. A criança foi ensinada a pedir atenção de forma adequada para o pai quando era removido o seu objeto de interesse. Tad, a criança do estudo, tinha acesso à atenção dos pais enquanto brincavam juntos por 30 segundos. Após esse tempo, os pais se afastavam do filho e instruíam Tad a continuar brincando. Depois de 2 minutos, a criança solicitava a atenção de forma improdutiva. Quando o filho emitia os comportamentos difíceis, ele era bloqueado fisicamente de forma neutra sem os pais darem atenção que Tad desejava. Se as atitudes inadequadas da criança ocorressem no momento do brincar, os pais retiravam os brinquedos e a atenção. Para todos os procedimentos descritos, os pais foram instruídos por vídeo chamada e recebiam as orientações por escrito (instrução), recebiam demonstrações do processo diretamente dos profissionais que estavam no front da intervenção (modelação), praticavam 10 a 15 minutos por dia, além dos momentos de sessões realizadas durante a telessaúde (ensaio) e feedback prescritivo durante as visitas semanais das teleconsultas (feedback). Este treino de comunicação funcional, em todos os estudos gerais da publicação, reduziu os problemas de comportamentos em uma média de 93,5%. Os resultados sugeriram que a Comunicação Funcional pode ser conduzida pelos pais via telessaúde quando um analista do comportamento presta consultoria (Wacker, Lee et al., 2018).
Existem numerosos estudos realizados e publicados com o procedimento de THC para ensino e aumento de repertórios comportamentais produtivos em indivíduos com TEA. No entanto, é notória a necessidade de realizar mais pesquisas e testagens com o uso deste procedimento para treinamento de pais dentro da configuração online, ou seja, ensino via remoto.
Apesar do estudo de Wacker, Lee et al. ter resultados significativos na adequação dos comportamentos difíceis de crianças com autismo via remoto, aumentar essa intervenção em populações com TEA garantirá maior acesso ao tratamento e comprovará a evidência científica do treino à distância para pais, trabalhando os comportamentos de manejo dos responsáveis para diminuir os comportamentos-problema dos indivíduos com autismo.
Neste sentido, deixamos o seguinte questionamento: O uso do procedimento THC por videoconferência é eficiente para famílias que não conseguem acessar o serviço especializado em ABA no formato presencial? A psicologia que utiliza a ciência ABA com o uso do procedimento BST tem muito o que trilhar neste serviço adaptado via remoto.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
American Psychiatric Association. DSM-5: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. São Paulo: Artmed Editora, 2014.
ARARIPE, Natalie Brito et al. NOVOS ARRANJOS EM TEMPOS DE COVID-19: APOIO REMOTO PARA ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Revista Brasileira de Análise do Comportamento. v. 15, n. 2, maio 2019. Disponível em: <https://periodicos.ufpa.br/index.php/rebac/article/view/8768>. Acesso em: 1 jul. 2020.
BERKOWITZ, B. P; GRAZIANO, A. M. TRAINING PARENTS AS BEHAVIOR THERAPISTS: A REVIEW. Behaviour Reserarch and Therapy. v. 10, n. 4, p. 297-317, 1972.
BOUTAIN, A. R; SHELDON, J. B; SHERMAN, J. A. EVALUATION OF A TELEHEALTH PARENTE TRAINING PROGRAM IN TEACHING SELF-CARE SKILLS TO CHILDREN WITH AUTISMO. Journal of Applied Behavior Analysis. v. 53, n. 3, p. 1259-1275, 2020.
FAZAL, Zainab. Behavior Skills Training in 4 Steps. Disponível em: <https://bsci21.org/behavior-skills-training-in-4-steps/> Acesso em: 30 de jun. de 2020.
FERGUSON, Jenny; CRAIG, Emma A; DOUNAVI, Katerina. Telehealth as a model for providing behaviour analytic interventions to individuals with autism spectrum disorder: A systematic review. Disponível em: < https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-018-3724-5> Acesso em 22 jul. 2020.
GRAZIANO, A. M. CLINICAL INNOVATION AND THE MENTAL HEALTH POWER STRUCTURE. American Psychilogist. v. 24, n. 1, p. 10-18, 1969.
HONG, Ester et al. Topography and Function of Challenging Behaviors in Individuals with Autism Spectrum Disorder. Disponível em: <https://doi.org/10.1007/s41252-018-0063-7> Acesso em: 24 jul. 2020.
JOHSON, B. M. et al. EVALUATION OF BEHAVIORAL SKILLS TRAINING FOR TEACHING ABDUCTION-PREVENTION SKILLS TO YOUNG CHILDREN. Journal of Applied Behavior Analysis. v. 38, n. 1, p. 67-78, 2005.
KNAPP, Martin; ROMEO, Reneé; BEECHAM, Jennifer. ECONOMIC COST OF AUTISM IN THE UK. Autism. v. 13, n. 3, p. 317-336. Disponível em: <https://doi.org/10.1177/1362361309104246> Acesso em: 1 de jul. 2020.
MILTENBERGER, R. G. et al. EVALUATION OF BEHAVIORAL SKILLS TRAINING TO PREVENT GUN PLAY IN CHILDREN. v. 37, n. 4, p. 513-516, 2004.
MILTENBERGER, Raymond G. Modificação do Comportamento: Teoria e Prática 6. ed. São Paulo: Cengage, 2018.
Organização Pan-Americana da Saúde. Folha Informativa – Transtorno do Espectro Autista. Disponível em: < https://www.paho.org/bra/index.php? temid=1098#:~:text=Estima%2Dse%20que%2C%20em%20todo,que%20s%C3%A3o%20significativamente%20mais%20elevados.> Acesso em: 22 jul. 2020
SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça. Análise do comportamento aplicada ao transtorno do espectro autista. 1. ed. Curitiba: Appris, 2018.
STEINBRENNER, J. R. et al. Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism. The University of North Carolina at Chapel Hill, Frank Porter Graham Child Development Institute, National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice Review Team, 2020.
WACKER, D. P. et al. CONDUCTING FUNCTIONAL COMMUNICATION TRAINING VIA TELEHEALTH TO REDUCE THE PROBLEM BEHAVIOR OF YOUNG CHILDREN WITH AUTISM. J Dev Phys Disabil. v. 25, p. 35-48, 2013.
WADE, Victoria A. et al. A systematic review of economic analyses of telehealth services using real time video communication. Disponível em: <https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-10-233> Acesso em: 13 de jul de 2020.
AUTORES:
Erick Cupertino – CRP: 06/144512
Psicólogo e Especialista em ABA para TEA – Colaborador do Grupo Manejo de Comportamentos e Treino de Comunicação Funcional do TEAMM
Vanessa Strauss – CRP: 06/116034
Psicóloga ABA e Psicopedagoga – Coordenadora do Grupo de Adultos do TEAMM
