Mês: novembro 2022

Por Fabiana Coimbra Noronha – Neuropsicóloga e Psicóloga Clínica

Funções executivas (FE) são um conjunto de habilidades cognitivas que permitem ao indivíduo direcionar seu comportamento a metas, inibir respostas impulsivas, quebrar hábitos, tomar decisões, avaliar riscos e planejar o futuro (Bosa & Teixeira, 2017).

As funções executivas são compreendidas como sendo um conjunto de processos cognitivos e metacognitivos que possibilitam a autorregulação do comportamento diante das demandas ambientais e o processamento mental de informações (DIAS, GOMES, REPPOLD et al., 2015). São funções com trajetórias de desenvolvimento heterogêneas e pleno ápice de maturação por volta dos vinte anos de idade (BARROS e HAZIN, 2013).

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) caracteriza-se como transtorno do desenvolvimento com início na primeira infância e curso evolutivo crônico. Conforme a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), os critérios diagnósticos para o TEA abarcam uma díade de comprometimentos qualitativos nos domínios da Interação/comunicação social e padrões comportamentais (APA, 2014).

Para BOSA e ZANON (2016) as funções executivas vêm igualmente sendo associadas ao desenvolvimento e êxito das relações sociais. Contemporaneamente, fragilidades nas funções executivas têm sido apontadas como mais um elemento envolvido nas falhas de relacionamento social por parte de crianças e adultos autistas.

De forma consensual, as funções cognitivas não são consideradas um constructo único, consequentemente diversos modelos foram propostos com o objetivo de caracterizá-las. Dentre estes, destaca-se o modelo fatorial (DIAMOND, 2013; MIYAKE, FRIEDMAN, EMERSON et al., 2000) que propõe a existência de três habilidades principais, a inibição, a flexibilidade e a memória operacional. Adicionalmente, ressalta-se a importância para a compreensão do espectro autista do modelo que categoriza as funções executivas em componentes “quentes” e “frios”, sendo as primeiras diretamente relacionadas a funções emocionais/motivacionais, responsáveis pela coordenação da cognição e emoção. As segundas, por sua vez, seriam responsáveis pelos componentes cognitivos das funções executivas, requisitados em situações com baixo teor emocional (ARDILA, 2008; DIAS, GOMES, REPPOLD et al., 2015).

O comprometimento das Funções Executivas no TEA, em especial a flexibilidade cognitiva e a memória operacional, podem ser identificadas na ausência ou escassez de brincadeira simbólica, bem como na presença de padrões restritos e repetitivos de interesse e atividade (WING, GOULD, GILLBERG, 2011). JOSEPH e TAGER–FLUSBERG (2004) pontuam que as funções executivas contribuem para o desenvolvimento da dimensão pragmática da linguagem, uma vez que, o funcionamento integrado destas funções permitiria a manutenção e atualização da conversação em curso, sem perder informações relevantes advindas da manipulação de fatos na memória operacional e da inibição de respostas que estão fora do tema.

Disfunções executivas têm sido descritas com grande frequência em estudos clínicos em casos de lesões cerebrais na infância ou de transtornos do desenvolvimento, como transtorno do espectro do autismo (TEA). Em suas expressões comportamentais, os indicadores de impulsividade e disfunção executiva seriam evidenciados nas oscilações de humor e nas explosões emocionais em situações de frustração. Em termos da comunicação, dificuldades de controle inibitório seriam evidenciadas em narrativa pobre, marcada por verbalizações tangenciais.

As funções executivas são bastante desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies. Trata-se de habilidades de alta complexidade cognitiva e que, quando prejudicadas, podem comprometer importantes processos de adaptação do sujeito ao ambiente. Nesse sentido, as evidências de estudos e trabalhos científicos descrevem expressões cognitivas e comportamentais das alterações do funcionamento executivo em transtornos do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

Dada a sua importância, os TEA vêm sendo alvo de intensa investigação neuropsicológica, sendo as Funções Executivas e Atenção – FE/A – as mais analisadas. Não é sem propósito. A disfunção executiva explica os comportamentos repetitivos, os interesses restritos, a desatenção, a dificuldade com a realização de atos que envolvam uma sequência de mudança, flexibilidade (comportamentos perseverativos) e planejamento que estão presentes nos TEA. Desde 1993, McEvoy, Rogers e Pennington já descreviam as dificuldades das crianças pré-escolares com TEA em atenção seletiva, quando comparadas com crianças com o mesmo nível intelectivo.

Pellicano (apud McEvoy, Rogers & Pennington, 1993) descreveu a correlação entre teoria da mente e FE. As FE são essenciais para o comportamento adaptativo que utiliza como ferramentas o planejamento, a flexibilidade e a regulação das ações voluntárias. Para planejar são necessárias percepção social e evocação de memórias pregressas de ações e de emoções. É também necessário ordenar a sequência de ações com contínuo auto monitoramento e autorregulação, mas mantendo a flexibilidade mental para que mudança de planos possa ser realizada na presença de obstáculos (Anderson, 2002).

Compreender as intenções de outra pessoa requer memória operacional, inibição de interferências, como exemplos; essas funções estão comprometidas nos sujeitos com TEA. A percepção social (habilidade de inferir crenças e intenções do outro) tem sido sempre relacionada com as FE, especialmente em tarefas que envolvem o controle inibitório. Entretanto, observa-se dupla dissociação entre FE e Teoria da Mente (TM) nos transtornos do desenvolvimento. Pacientes com TEA têm dificuldade em flexibilidade cognitiva, que é a habilidade em mudar rapidamente entre múltiplas tarefas e se adaptar a várias demandas do ambiente, mostrando comportamento rígido, com manutenção de padrões prévios de comportamento (Kenworthy et al., 2010). Entretanto, algumas questões devem ser analisadas durante a execução de tarefas de flexibilidade cognitiva nesses pacientes. A primeira se refere ao uso de testes computadorizados. De Vries & Geurts (2012), utilizando o teste Gender-emotion Switch Task em 31 pacientes adultos com Síndrome de Asperger, observaram que em tarefas computadorizadas eles desempenhavam melhor do que face a face com o examinador. Isso poderia explicar o porquê das discrepâncias encontradas nos diferentes estudos. A segunda se refere ao fato de que os testes de flexibilidade cognitiva em geral se baseiam em uma tarefa de mudança como medida, enquanto nas tarefas diárias a demanda de atividades de flexibilidade não é independente. Assim, observa-se que medidas de flexibilidade cognitiva parecem intactas quando avaliadas de forma isolada, mas podem levar a comportamentos perseverantes quando combinadas com outros construtos. Acreditam que, se um teste de flexibilidade cognitiva for associado com um teste que demande memória operacional, pacientes com TEA apresentarão baixo rendimento.

As FE são essenciais para o comportamento adaptativo que utiliza como ferramentas o planejamento, a flexibilidade e a regulação das ações voluntárias. Para planejar são necessárias percepção social e evocação de memórias pregressas de ações e de emoções. É também necessário ordenar a sequência de ações com contínuo automonitoramento e autorregulação, mas mantendo a flexibilidade mental para que mudança de planos possa ser realizada na presença de obstáculos (Anderson, 2002). A valoração das pistas sociais é conhecida como cognição social.

A cognição social é a capacidade de inferir estados mentais de outros – crenças, desejos, conhecimentos e pensamento – e, assim, tentar predizer o seu comportamento (Eapen, Crnčec & Walter, 2013). Compreender as intenções de outra pessoa requer memória operacional, inibição de interferências, como exemplos essas funções estão comprometidas nos sujeitos com TEA.

Embora uma larga gama de estudos recentes tenha contribuído para uma maior e melhor compreensão das características cognitivas do Transtorno do Espectro Autista, sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas em busca de refinamento para tal perfil, notadamente em termos da construção de dados que possibilitem tomada de posição robusta e crítica diante das mudanças avançadas pela nosologia apresentada no DSM-5.

REFERÊNCIAS:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992 p.

ANDERSON, P. (2002). Assesment and development of executive function (EF) during childhood. Children Neuropsychology, 8(2): 71-82.

ARDILA, Alfredo. On the evolutionary origins of executive functions. Brain and Cognition, v. 68, n. 1, p. 92-99, oct. 2008.

BARROS, Priscila Magalhães; HAZIN, Izabel. Avaliação das funções executivas na infância: revisão dos conceitos e instrumentos. Psicologia em Pesquisa, v. 7, n. 1, p. 13-22, jan.-jun. 2013.

BOSA, C. A., & TEIXEIRA, M. C. T. V. (2017). Autismo: Avaliação psicológica e neuropsicológica (1 ed). São Paulo: Hogrefe.

BOSA, Cleonice Alves; ZANON, Regina Basso. Avaliação psicológica no contexto do Transtorno do Espectro Autista na Infância: realidade brasileira. In: HUTZ, Claudio Simon; BANDEIRA, Denise Ruschel; TRENTINI, Clarissa Marceli; KRUG, Jefferson Silva (Org.). Psicodiagnóstico. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

DIAMOND, Adele. Executive functions. Annual Review of Psychology, v. 64, p. 135-168, jan. 2013.

DIAS, Natália Martins; GOMES, Cristiano Mouro Assis; REPPOLD, Caroline Tozzi; FIORAVANTI-BASTOS, Ana Carolina Monnerat; PIRES, Emmy Uehara; CARREIRO, Luiz Renato Rodrigues; SEABRA, Alessandra Gotuzo. Investigação da estrutura e composição das funções executivas: análise de modelos teóricos. Revista Psicologia: Teoria e Prática, v. 17, n. 2, p. 140-152, maio-ago. 2015.

EAPEN, V., Crn čec, R. & WALTER, A. (2013) Exploring links between genotypes, phenotypes, and clinical predictors of response to early intensive behavioral intervention in autism spectrum disorder. Frontal Human Neuroscience, 7, 567.

JOSEPH, Robeth M.; TAGER–FLUSBERG, HELEN. The relationship of theory of mind and executive functions to symptom type and severity in children with autism. Developmental Neuropsychology, v. 16, n. 1, p. 137–155, mar. 2004.

KENWORTHY, L., CASE, L. HARMS, M. B., MARTIN, A. & WALLACE, G.L. (2010). Adaptive behavior ratings correlate with symptomatology and iq among individuals with high-functioning autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(4), 416-423.

MCEVOY, R. E., ROGERS, S. J. & PENNINGTON, B. F. (1993). Executive function and social communication deficits in young autistic children. Journal of Child Psychology & Psychiatry 34(4), 563-78.

MIYAKE, Akira; FRIEDMAN, Naomi; EMERSON, Michel; WITZKI, Alexander; HOWERTER, Amy; WAGER, Tor D. The Unity and Diversity of Executive Functions and Their Contributions to Complex “Frontal Lobe” Tasks: A Latent Variable Analysis: A latente variable analysis. Cognitive Psychology, v. 41, n. 1, p. 49-100, aug. 2000.

SEABRA, A. G, et al. (2014) Inteligência e funções executivas: avanços e desafios para a avaliação neuropsicológica – 1. ed.- São Paulo: Memnon.

WING Lorna; GOULD Judith; GILLBERG Christopher. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? Research in Developmental Disabilities, v. 32, n. 2, p. 768–773, mar.-apr. 2011.

AUTORA:

Fabiana Coimbra Noronha

Neuropsicóloga e Psicóloga Clínica

Colaboradora do TEAMM/UNIFESP

Pesquisas descrevem diferenças clínicas na apresentação diagnóstica no sexo feminino (Kirkovski et al, 2013; Van Wijngaarden-Cremers et al, 2014), sugerindo que meninas e mulheres com TEA apresentam maior necessidade de se envolverem em relações sociais e amizades com os pares, em comparação ao sexo masculino. Da mesma forma, mulheres com TEA apresentam melhor comportamento no jogo, podendo apresentar habilidade superior em brincadeiras imaginativas. O interesse pela socialização demonstrado pelas mulheres com autismo pode mascarar a sintomatologia, sendo seus interesses restritos mais apropriados socialmente do que os apresentados pelos homens com o diagnóstico. Os estudos ainda sugerem que devido à todas essas diferenças de sintomatologia no sexo feminino, as mulheres com TEA podem ser mais frequentemente diagnosticadas quando apresentam maior comprometimento cognitivo.

Por Andreza Pereira Xavier de Melo

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento, que tem como características principais déficits persistentes da comunicação social recíproca, interação social restrita e padrões de comportamentos repetitivos e/ou estereotipados. Tais características apresentam-se desde os primeiros anos de vida, variando em nível de gravidade (APA, 2014).

O uso do termo “espectro” retrata não somente a existência de déficits em relação ao transtorno, mas também a existência de uma variabilidade sobre o grau de severidade, podendo tais caraterísticas serem compreendidas como um contínuo distribuído na população (Júlio-Costa e Antunes, 2017).

O autismo é considerado um transtorno multifatorial com grande probabilidade de influência genética (Sandin et al, 2014; Bourgeron, 2016). No entanto, somente o fator hereditário não explicaria a dimensão de casos e muito menos seu aumento crescente nas últimas décadas. Considerado como multicausal, o TEA está associado a fatores genéticos, ambientais, condições pré-natais e perinatais. (Shaw et al, 2014). A sua maior prevalência é presente no sexo masculino, sendo quatro vezes mais frequente em comparação ao feminino. Segundo dados clínicos (APA, 2014; Dworzynski et al, 2012; Rynkiewicz e Łucka, 2015), o transtorno no sexo feminino apresenta maior predisposição ao comprometimento intelectual, sugerindo que na ausência de tal déficit ou do atraso na linguagem, o transtorno pode não ser evidente, uma vez que, acredita-se que as manifestações clínicas relacionadas à interação social e comunicação, apresentam-se de forma mais sutil no fenótipo feminino.

Dados do último relatório do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, publicado em março de 2020, estimam a prevalência do Transtorno do Espectro do Autismo de 1 para cada 54 crianças. Isto é 10% maior do que a estimativa de prevalência relatada em 2014 (divulgada em 2018). A análise foi realizada com crianças de 8 anos, de 11 estados, durante a vigilância de 2016. Em relação a proporção por sexo, manteve-se a estimativa de 4 meninos para 1 menina. No entanto, estudos sugerem que meninas e mulheres com autismo apresentam características sintomatológicas diferentes dos meninos (Kirkovski et al, 2013; Van Wijngaarden-Cremers et al, 2014; Halladay et al, 2015), com isso, são menos diagnosticadas, recebem diagnósticos tardios, ou são diagnosticadas erroneamente (Giarelli et al, 2010; Rynkiewicz et al, 2019). Uma das hipóteses, seria a dificuldade em reconhecer as características diagnósticas no sexo feminino e consequentemente, os encaminhamentos para as avaliações ocorrem mais tarde (Rutherford et al, 2016; Rynkiewicz et al, 2016).

Um estudo realizado com 15 meninas e 16 meninos com diagnóstico de autismo e síndrome de Asperger, com intuito de definir as diferenças na manifestação clínica por sexo, avaliadas através da Escala de Observação para o Diagnóstico de Autismo (ADOS e ADOS-2) e entrevista estruturada com os pais, mostrou diferenças estatisticamente significativas nos itens de comunicação, tanto verbal quanto não-verbal, sugerindo que meninas com TEA não apresentam, ou apresentam menos características diagnósticas compatíveis ao transtorno, quando comparadas com os meninos com TEA. No mesmo estudo, as meninas diagnosticadas passaram por mais internações psiquiátricas em relação aos meninos, assim como, foram mais vezes submetidas à tratamentos medicamentosos com antidepressivos, ansiolíticos e estabilizadores de humor. Já os meninos com TEA apresentaram maior frequência no tratamento com antipsicóticos e estimulantes em comparação às meninas. O estudo concluiu que meninas com TEA são mais propensas a não apresentarem características diagnósticas do espectro nas escalas ADOS ou ADOS-2, embora o diagnóstico fosse confirmado através das alterações do desenvolvimento e manifestações clínicas. Os dados ainda sugerem que meninas com TEA apresentam tendência de alterações no perfil sensorial, maior probabilidade para desenvolver ansiedade, depressão, ideação suicida e internação psiquiátrica. Os meninos diagnosticados com TEA apresentaram maior risco para coexistência de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH, Transtorno Obsessivo Compulsivo – TOC e Tiques (Rynkiewicz e Łucka, 2015). Achados semelhantes foram descritos sugerindo que meninas podem camuflar outras características diagnósticas, e com isso apresentar maior risco de serem subdiagnosticadas ou não terem o diagnóstico reconhecido (Rynkiewicz et al, 2016).

Outras pesquisas descrevem diferenças clínicas na apresentação diagnóstica em comparação ao sexo (Kirkovski et al, 2013; Van Wijngaarden-Cremers et al, 2014), sugerindo que meninas e mulheres com TEA apresentam maior necessidade de se envolverem em relações sociais e amizades com os pares, em comparação ao sexo masculino. Da mesma forma, mulheres com TEA apresentam melhor comportamento no jogo, podendo apresentar habilidade superior em brincadeiras imaginativas. O interesse pela socialização demonstrado pelas mulheres com autismo pode mascarar a sintomatologia, sendo seus interesses restritos mais apropriados socialmente do que os apresentados pelos homens com o diagnóstico. Os estudos ainda sugerem que devido à todas essas diferenças de sintomatologia no sexo feminino, as mulheres com TEA podem ser mais frequentemente diagnosticadas quando apresentam maior comprometimento cognitivo.

Embora o diagnóstico de deficiência intelectual (DI) seja comum nas crianças com TEA em ambos os sexos, sua prevalência é maior entre os meninos. Os médicos tendem a considerar a possibilidade de TEA quando meninos apresentam algum comprometimento no neurodesenvolvimento. Já entre as meninas, frente a uma hipótese de DI, o diagnóstico de TEA parece não ser considerado, sendo a deficiência intelectual o diagnóstico principal. Dessa forma, as implicações pelas diferenças clínicas sugeridas entre os sexos podem acarretar um diagnóstico errado ou incompleto. Tal hipótese foi sugerida por Giarelli (et al, 2010) em sua amostra. Entre as crianças sem diagnóstico de autismo confirmado, era mais frequente que meninas fossem diagnosticadas com deficiência intelectual do que meninos.

Corroborando com a hipótese, Dworzynski et al (2012), sugerem em seus estudos a hipótese de que índices elevados de problemas comportamentais e baixo nível de funcionamento cognitivo, aumentariam a probabilidade de que as meninas recebessem um diagnóstico de TEA, considerando que na ausência de tais comprometimentos, as meninas apresentam menos probabilidade de atenderem aos critérios diagnósticos de TEA do que os meninos.

Uma outra hipótese discutida na literatura sobre a diferença da sintomatologia entre os sexos, seria um “efeito protetor feminino”, sugerindo que o sexo feminino seja protegido contra os déficits autísticos, podendo exigir uma carga etiológica familiar mais elevada ou maior mutação genética para manifestar o fenótipo (Robinson et al, 2013; Jacquemont et al, 2014).

Dessa forma, embora sejam muitas as hipóteses encontradas na tentativa de justificar a diferença da prevalência do TEA por sexo e suas manifestações clínicas, ainda são necessários mais estudos na área para melhor compreensão da sintomatologia do espectro em meninas e mulheres. Assim como traçar um perfil sintomatológico do transtorno no sexo feminino que possa contribuir para um diagnóstico precoce e preciso. Independente do sexo, é consenso que quanto mais cedo ocorrer uma atribuição diagnóstica e encaminhamentos para intervenções, melhores serão as perspectivas prognósticas, e menores os déficits futuros.

Referências Bibliográficas:

American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V. 5th.ed. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2014.

Bourgeron T. Current knowledge on the genetics of autism and propositions for future research. C. R. Biologies. 2016, 339: 300–307.

Dworzynski K, Ronald A, Bolton P, Happé F. How different are girls and boys above and below the diagnostic threshold for autism spectrum disorders? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012, 51(8):788-97.

Giarelli E, Wiggins LD, Rice CE, Levy SE, Kirby RS, Pinto-Martin J, et al. Sex differences in the evaluation and diagnosis of autism spectrum disorders among children. Disability and Health Journal. 2010, 3:107-116.

Halladay AK, Bishop S, Constantino JN, Daniels AM, Koenig K, Palmer K, et al. Sex and gender differences in autism spectrum disorder: summarizing evidence gaps and identifying emerging areas of priority. Molecular Autism. 2015, 6:36.

Jacquemont S, Coe BP, Hersch M, Duyzend MH, Krumm N, Bergmann S,et al. A higher mutational burden in females supports a “female protective model” in neurodevelopmental disorders. American Journal of Human Genetics. 2014, 94: 415-425.

Júlio-Costa A, Antunes AM. Transtorno do espectro autista na prática clínica. São Paulo: Pearson Clinical Brasil; 2017. 248p.

Kirkovski M, Enticott PG, Fitzgerald PB. A Review of the Role of Female Gender in Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord. 2013.

Maenner MJ, Shaw KA, Baio J, et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2016. MMWR Surveill Summ 2020, 69 (No. SS-4): 1-12.

Rynkiewicz A, Janas-Kozik M, Slopien A. Girls and women with autismo. Psychiatr. Pol. 2019, 53(4): 737–752.

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Rynkiewicz A, Schuller B, Marchi E, Piana S, Camurri A, Lassalle A, et al. An investigation of the ‘female camouflage effect’ in autism using a computerized ADOS-2 and a test of sex/gender differences. Molecular Autism. 2016, 7:10.

Robinson EB, Lichtenstein P, Anckarsater H, Happé F, Ronald A. Examining and interpreting the female protective effect against autistic behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013, 110: 5258-5262.

Rutherford M, McKenzie K, Johnson T, Catchpole C, O’Hare A, McClure I, et al. Gender ratio in a clinical population sample, age of diagnosis and duration of assessment in children and adults with autism spectrum disorder. Autism: the international journal of research and practice, 2016 – 20 (5). pp. 628-634.

Sandin S, Lichtenstein P, Kuja-Halkola R, Larsson H, Hultman CM, Reichenberg A. The familial risk of autismo. JAMA. 2014, 311(17): 1770-1777.

Shaw CA, Sheth S, Li D, Tomljenovic. Etiology of autismo spectrum disorders: genes, environment, or both? O A Autism. 2014, 10;2(2):11.

Van Wijngaarden-Cremers PJM, van Eeten E, Groen WB, Van Deurzen PA, Oosterling IJ, Van der Gaag RJ. Gender and age diferences in the core triad of impairments in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. J Autism Dev Disord. 2014, 44(3):627-35.

AUTORA:

Andreza Pereira Xavier de Melo

Neuropsicóloga e Psicóloga Clínica

Colaboradora do TEAMM/UNIFESp

Por Erick Cupertino e Vanessa Strauss

O objetivo deste artigo é destacar brevemente como é realizada a execução do ensino de manejo de comportamentos difíceis sob a perspectiva da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com o uso do procedimento BST ou THC (Treino de Habilidades Comportamentais) no contexto domiciliar via remoto para pais de crianças com autismo.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno caracterizado por déficits persistentes na comunicação social, déficits na interação social em vários contextos e comportamentos restritos e repetitivos (DSM-V, 2014).

Indivíduos com autismo correm grandes riscos de desenvolver comportamentos desafiadores, podendo ser manifestados de diferentes formas (por exemplo: morder a própria mão, bater em alguém, quebrar objetos, estereotipias, choros, gritos) e outros comportamentos que não sejam socialmente aceitáveis, concorrendo com aquisições de repertórios adequados para suas vidas, competindo assim com a aprendizagem. E esses comportamentos-problema podem ter diferentes funções como fuga ou esquiva de demandas colocadas pelos pais em casa, comportamentos mantidos por atenção (quando o indivíduo só fica adequado recebendo muita atenção), comportamentos autoestimulatórios (quando aparecem com função de estimulação para a criança) e comportamentos inadequados mantidos por elementos tangíveis (quando o pedido da pessoa por um item é negado ou é retirado) (Hong, Dixon, Stevens, Burns & Listead, 2018).

Estudos epidemiológicos estimam que uma em cada 160 crianças no mundo tem Transtorno do Espectro Autista (OPAS, 2017). Esse número significativo de TEA na população, o atraso no diagnóstico e a carência de tratamento produtivo ao longo da vida, retratam uma imensa necessidade de serviços aptos a auxiliar o desenvolvimento do sujeito diagnosticado em todos os âmbitos: saúde, social e educação. (Ferguson, Craig & Dounavi, 2019).

Muitas famílias não conseguem suprir todas as necessidades de tratamentos para os seus filhos, pois o custo de arcar com uma rede completa de intervenção ultrapassa o orçamento familiar (Knapp, Romeo & Beecham, 2009).

Os programas educacionais e de serviços humanos para crianças e jovens com autismo devem basear-se em evidências científicas de sua eficácia (Steinbrenner et al., 2020). A Análise do Comportamento Aplicada (ABA), tem um acervo de pesquisas produzidas, é uma ciência comprovada com resultados significativos no tratamento para o TEA, pautada em práticas baseadas em evidências científicas (Sela & Ribeiro, 2018). As intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada contemplam muitos procedimentos e estratégias de intervenções para treinamento de pais e, destacamos no presente texto o BST, denominado de Behavior Skill Training (em português: THC – Treino de Habilidades Comportamentais) que pode também ser utilizado como uma ferramenta para ensinar manejo de comportamentos via remoto para pais de crianças com autismo.

O procedimento de ensino BST é uma estratégia com evidências científicas para ensinar e aumentar o repertório comportamental adequado de um indivíduo, desenvolvendo novas habilidades (Miltenberger et al., 2004). Comumente é realizado por 4 etapas (instrução, modelação, treino e feedback), que serão discorridas posteriormente (Johnson et al., 2005). Existem estudos que utilizam essas etapas para ensinar pais de crianças com TEA e que implementam uma variedade de intervenções, incluindo ensino da avaliação funcional para identificar as funções do comportamento-problema e o procedimento de modelagem (Boutain, Sheldon & Sherman, 2020). A adaptação do THC aplicado via remoto pode ser uma ótima mediação para estruturar e acompanhar pais nos ambientes domiciliares em situações difíceis com seus filhos diagnosticados com TEA e orientá-los como manejar comportamentos inadequados (Araripe, Brito, de Sá, Ruguê, Machado, Bauer, Neto, Cruz & Lacerda, 2019). Existe um número considerável de estudos que tem utilizado o THC via videoconferência para ensinarem pais a realizarem intervenções comportamentais sob orientações de um analista do comportamento experiente (Boutain, Sheldon & Sherman, 2020). Leva-se em consideração também que a prestação de serviços à distância por telesaúde reduz custos e aumenta o acesso das famílias que vivem em áreas mais remotas (Wade, Karnon, Elshaug & Hiller, 2010).

O objetivo deste artigo é destacar brevemente como é realizada a execução do ensino de manejo de comportamentos difíceis sob a perspectiva da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com o uso do procedimento BST ou THC (Treino de Habilidades Comportamentais) no contexto domiciliar via remoto para pais de crianças com autismo.

Os cuidadores que exercem um papel de terapeutas podem ser orientados pelo analista do comportamento responsável pelo atendimento que realiza os ensinos de manejo de comportamentos via remoto e podem usufruir da tecnologia para realizar o trabalho à distância. (Araripe, Brito, de Sá, Ruguê, Machado, Bauer, Neto, Cruz & Lacerda, 2019).

As orientações sobre manejo de comportamentos via remoto podem ser realizadas ao vivo por vídeo-chamada ou através de vídeos gravados e enviados tanto pelos pais quanto pelo profissional. Essa essência de compartilhamento de técnicas entre pais e terapeuta está presente desde a ascensão da Análise do comportamento. Graziano (1969) e Berkowitz & Graziano (1972) citaram que a troca de informações técnicas comportamentais deve ser compreendida como procedimento para ensinar os pais, já que eles têm o maior controle de seus filhos no ambiente domiciliar.

De acordo com Fazal (2015), em seu periódico da internet, as etapas do THC (Treino de Habilidades Comportamentais) ensinam aos pais o que devem fazer em momentos inadequados de seus filhos. Ensinam como manejar comportamentos difíceis dentro de uma programação realizada na prática para capacitação das famílias responsáveis pelo indivíduo necessitado de intervenção, ou seja, o THC fornece treinamento para os pais, estruturado dentro da individualidade de cada ambiente domiciliar e de criança com autismo.

As 4 etapas do THC são: Instruções, Modelação, Treino e Feedback.

• Instruções: descrevem o comportamento apropriado para o pai. Para serem mais eficazes, as instruções devem ser específicas, precisam descrever exatamente os comportamentos esperados pela criança. No caso do artigo presente, são instruções por vídeo-chamada ou envio de gravações do terapeuta responsável para os pais de crianças com autismo que devem executar corretamente o informativo em multimídia para manejar comportamentos difíceis;

• Modelação: o comportamento correto é demonstrado para o responsável. O pai que está sendo ensinado observa o modelo de comportamento e depois imita, ou seja, o terapeuta envia para o responsável um vídeo ou demonstra ao vivo como se fosse uma simulação de como manejar comportamentos inadequados do filho dos pais que estão sendo treinados.

• Treino: é a oportunidade de a família praticar o comportamento depois de receber instruções e assistir o modelo demonstrando o comportamento-alvo. Logo, é o momento do pai ou o responsável realizar a simulação enviada pelo terapeuta. A família deve enviar gravações ou encenar ao vivo por videoconferência para o analista do comportamento, combinadas previamente com modelos voluntários. Essa etapa é muito relevante para a execução do treino via remoto, pois é o que antecede a etapa seguinte: o feedback.

• Feedback: depois do treinamento do comportamento do aluno (pai), o treinador (terapeuta) deve fornecer feedback imediatamente. O feedback envolve elogios ou outros reforços para um desempenho correto. Quando necessário, também pode envolver instruções adicionais sobre como melhorar o desempenho se houver erros no ensaio. O pai envia vídeo gravado ou demonstra em teleconferência sua simulação de manejo do comportamento improdutivo do filho, o analista do comportamento observa o conteúdo enviado ou online e realiza via remoto o feedback da encenação treinada (Miltenberger, 2018).

Hacker, Lee et al. (2013) conduziram um treinamento de comunicação funcional via remoto para reduzir comportamentos difíceis de crianças com autismo. O treinamento foi fornecido via teleconferência para pais de 17 crianças pequenas diagnosticados com o transtorno do espectro autista.

Destaca-se em uma das 17 intervenções o procedimento de THC realizado com um cliente no qual o comportamento inadequado do seu filho (com topografias de jogar brinquedos e subir em móveis, por exemplo) tinha função mantida por atenção e foi manejado com o ensino à distância para os pais, utilizando comunicação funcional. A criança foi ensinada a pedir atenção de forma adequada para o pai quando era removido o seu objeto de interesse. Tad, a criança do estudo, tinha acesso à atenção dos pais enquanto brincavam juntos por 30 segundos. Após esse tempo, os pais se afastavam do filho e instruíam Tad a continuar brincando. Depois de 2 minutos, a criança solicitava a atenção de forma improdutiva. Quando o filho emitia os comportamentos difíceis, ele era bloqueado fisicamente de forma neutra sem os pais darem atenção que Tad desejava. Se as atitudes inadequadas da criança ocorressem no momento do brincar, os pais retiravam os brinquedos e a atenção. Para todos os procedimentos descritos, os pais foram instruídos por vídeo chamada e recebiam as orientações por escrito (instrução), recebiam demonstrações do processo diretamente dos profissionais que estavam no front da intervenção (modelação), praticavam 10 a 15 minutos por dia, além dos momentos de sessões realizadas durante a telessaúde (ensaio) e feedback prescritivo durante as visitas semanais das teleconsultas (feedback). Este treino de comunicação funcional, em todos os estudos gerais da publicação, reduziu os problemas de comportamentos em uma média de 93,5%. Os resultados sugeriram que a Comunicação Funcional pode ser conduzida pelos pais via telessaúde quando um analista do comportamento presta consultoria (Wacker, Lee et al., 2018).

Existem numerosos estudos realizados e publicados com o procedimento de THC para ensino e aumento de repertórios comportamentais produtivos em indivíduos com TEA. No entanto, é notória a necessidade de realizar mais pesquisas e testagens com o uso deste procedimento para treinamento de pais dentro da configuração online, ou seja, ensino via remoto.

Apesar do estudo de Wacker, Lee et al. ter resultados significativos na adequação dos comportamentos difíceis de crianças com autismo via remoto, aumentar essa intervenção em populações com TEA garantirá maior acesso ao tratamento e comprovará a evidência científica do treino à distância para pais, trabalhando os comportamentos de manejo dos responsáveis para diminuir os comportamentos-problema dos indivíduos com autismo.

Neste sentido, deixamos o seguinte questionamento: O uso do procedimento THC por videoconferência é eficiente para famílias que não conseguem acessar o serviço especializado em ABA no formato presencial? A psicologia que utiliza a ciência ABA com o uso do procedimento BST tem muito o que trilhar neste serviço adaptado via remoto.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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AUTORES:

Erick Cupertino – CRP: 06/144512

Psicólogo e Especialista em ABA para TEA – Colaborador do Grupo Manejo de Comportamentos e Treino de Comunicação Funcional do TEAMM

Vanessa Strauss – CRP: 06/116034

Psicóloga ABA e Psicopedagoga – Coordenadora do Grupo de Adultos do TEAMM